KOMENTĀRS

Par uzlabojumiem onkoloģijas jomā. Diagnostika un ārstēšana

Anda Čakša, veselības ministre24.10.2017
Stājoties veselības ministres amatā, onkoloģijas pacientu aprūpes pieejamības un kvalitātes uzlabošanu izvirzīju par prioritāti. Šajā mēnesī aprit gads kopš pacientiem esam ieviesuši “zaļo koridoru” primārajiem izmeklējumiem aizdomu gadījumā par onkoloģisku slimību 11 izplatītākajās vēža lokalizācijās. Tas bija pirmais solis, kam sekoja “zaļā koridora” paplašināšana ar sekundārajiem izmeklējumiem atbilstoši algoritmiem un ārstēšanas nodrošinājums. Kādi ieguvumi pacientiem, secinājumi un turpmākie uzlabojumi – par to nākamajās rindkopās.

Kāpēc onkoloģija?

Latvijas iedzīvotāju galvenie nāves cēloņi ir hroniskās neinfekcijas slimības - ap 20% no visiem nāves gadījumu iemesliem ir ļaundabīgi audzēji. Katru gadu vēzis pirmo reizi tiek diagnosticēts ap 11 tūkstošiem pacientu, bet kopējais pacientu skaits, kuri slimo ar onkoloģisku slimību ir 74 tūkstoši pacientu.

Jāuzsver, ka agrīna vēža atklāšana ir viens no būtiskiem faktoriem veselības atgūšanā, savukārt vēlīna diagnosticēšana nosaka visai augstus pirmā gada letalitātes un zemus 5 gadu dzīvildzes rādītājus. Pirmā gada letalitāte un piecu gadu dzīvildze1 ir saistāma ar audzēja stadiju diagnozes noteikšanas brīdī – 2015. gadā vēlīni diagnosticētajiem audzējiem (4.stadijā) pirmā gada letalitāte bija 73,6%, bet agrīni diagnosticētiem audzējiem (1.stadijā) - 4,1%. Savukārt, piecgadu dzīvildze 4. stadijā 2011. gadā diagnosticētajiem audzējiem bija tikai 5,9%, bet 1. stadijā – 80,2%.

Kāpēc "zaļais koridors" ir tik būtisks?

Pēdējo gadu statistikas dati liecina, ka pakāpeniski pieaug agrīni atklāto vēža gadījumu skaits - 2009.gadā ar slimības 1.stadiju uzskaitē ņemti 21,7% pacientu, bet 2016.g. - 28,5%; ar 2.stadiju – 2009.gadā – 19%, bet 2016.g. – 20%. Tomēr joprojām augsts saglabājas 3.stadijas gadījumu īpatsvars (2009.gadā 18,3%, 2016. g. 15,8% ), bet 4. stadijā attiecīgi 21,0%, 2016. gadā 19,9%. 

Kā viens no būtiskākajiem šķēršļiem savlaicīgai vēža diagnostikai, jāmin gaidīšanas rindas uz izmeklējumiem vai pie speciālistiem diagnozes noteikšanai un ārstēšanas uzsākšanai. Situācija, kad pacientiem ar aizdomām par onkoloģisku slimību ārstēšanās vai dinamiskās novērošanas laikā bija ilgstoši jāatrodas gaidīšanas rindās uz izmeklējumiem, speciālistu konsultācijām un plānveida ārstēšanos stacionārā, bija nepieņemama, jo novēlota diagnostika un ārstēšana ir papildus negatīvs faktors visā tālākajā ārstēšanās procesā. Ilgs gaidīšanas laiks veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai būtiski ietekmē arī pakalpojumu pēctecības un nepārtrauktības nodrošināšanas iespējas. Ja pacientam nav iespējams nodrošināt pēctecīgu veselības aprūpi (savlaicīga atklāšana, specializēta ārstēšana un atbilstoša rehabilitācija), nav iespējams pilnvērtīgi nodrošināt veselības rādītāju uzlabošanos. Onkoloģisko slimību gadījumā būtiska nozīme ir agrīnai diagnostikai un savlaicīgi uzsāktai ārstēšanai, tādēļ "zaļais koridors" (iespēja saņemt no valsts budžeta līdzekļiem apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus ātrākos termiņos) šobrīd attiecināms uz onkoloģisko slimību diagnostiku un ārstēšanu kopumā. 

No pagājušā gada 1.oktobra ieviestā kārtība paredz, ka pacientus, kuriem ir medicīniski pamatotas aizdomas par ļaundabīgu audzēju, savlaicīgākas izmeklēšanas un ārstēšanas uzsākšanai, ģimenes ārsti var nosūtīt nepieciešamo izmeklējumu veikšanai un šie izmeklējumi attiecīgai ārstniecības iestādei tiek apmaksāti pēc fakta - virs līgumos ar Nacionālo veselības dienestu (NVD) noteiktā pakalpojumu apjoma (kvotas). Tas ļauj saņemt pacientam nepieciešamos izmeklējumus 10 darbadienu laikā no vēršanās ārstniecības iestādē.

Praktiski gada laikā šī kārtība ļāvusi vairāk kā 5 tūkstošiem pacientu saņemt nepieciešamos izmeklējumus un ārsta konsultāciju saistībā ar aizdomām par onkoloģisku slimību. No izmeklētajiem pacientiem tikai 27% onkoloģiskā diagnoze netika apstiprināta, bet pārējiem bija nepieciešami papildu izmeklējumi vai ārstēšanas uzsākšana.

Salīdzinot vēža stadijas, kādā slimība tikusi diagnosticēta 11 "zaļajā koridorā" iekļautajās lokalizācijās* laika periodā 2015.oktobris – 2016.gada jūnijs un 2016.gada oktobris – 2017.gada jūnijs (jeb pirms diagnostisko izmeklējumu pieejamības uzlabošanas un pēc tam) provizoriskie dati liecina, ka praktiski visās vēža diagnozēs ir uzlabojumi un palielinās pacientu skaits, kuriem slimība atklāta I, II stadijā. Pozitīvākās izmaiņas vērojamas nieru audzēja, dzemdes ķermeņa un prostatas vēža agrīnākā atklāšanā.

Vienlaikus jau šobrīd ir redzams, kur jāiegulda papildu darbs – individuāli jāuzrunā ģimenes ārsti, no kuru praksēm pacienti netiek virzīti "zaļajā koridorā" saistībā ar iespējamu onkoloģisku slimību. Tāpat jāizglīto arī pacienti par nepieciešamību vērsties pie ģimenes ārsta, jo maksas pakalpojumu speciālisti nevar pacientu nosūtīt uz izmeklējumiem "zaļajā koridorā".

"Zaļā koridora" 3.etaps

Veselības ministrija šobrīd sadarbībā ar onkoloģijas jomas speciālistiem ir sagatavojusi priekšnoteikumus "zaļā koridora" paplašināšanai. No novembra līdzšinējās 11 izplatītākās vēža lokalizācijas, uz kurām attiecināta ātrāka iespēja saņemt nepieciešamos diagnostiskos izmeklējumus un uzsākt ārstēšanu, tiek papildinātas ar: aizkuņģa dziedzera; aknas, žultsceļu un žultspūšļa; ādas (melanomas); centrālās nervu sistēmas; lūpas, mutes dobuma, rīkles mutes daļas un vairogdziedzera  vēža diagnozēm.

Tāpat paplašināts ārstu loks, kuri ir tiesīgi nosūtīt pacientu prioritārai onkoloģisko slimību diagnostikai. Turpmāk šādu nosūtījumu varēs izsniegt ne tikai ģimenes ārsti, bet arī ginekologi (savas kompetences ietvaros) un ārsti-speciālisti piecās specializētajās ārstniecības iestādēs – Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā, Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā, Liepājas reģionālajā slimnīcā, Piejūras slimnīcā un Daugavpils reģionālajā slimnīcā. Tādējādi tiks atvieglots pacienta "ceļš" līdz izmeklējumu veikšanai un paātrināta diagnozes noteikšana.

Kopīgi ar speciālistiem ir sagatavots arī ceļvedis ārstiem ļaundabīgo audzēju primārajai diagnostikai un pacientu nosūtīšanai uz "zaļo koridoru". Tas būs nozīmīgs palīgs ārstu ikdienas darbā, jo statistika liecina, ka primārajā veselības aprūpē ne vienmēr ārsts atpazīst iespējamu onkoloģisku slimību un nosūta pacientu savlaicīgi uz nepieciešamajiem izmeklējumiem.

Par finansējumu

Izmantojot Eiropas Komisijas pieļautā budžeta deficīta ietvaros pieejamo finansējumu, 12,2 miljoni eiro šogad novirzīti tieši onkoloģisko slimību diagnostikas un ārstēšanas pieejamības uzlabošanai. Pateicoties papildu finansējumam pacientiem šogad ir bijis iespējams papildus nodrošināt: 22 tūkstošus diagnostisko izmeklējumu atbilstoši reformas ietvarā izstrādātajiem algoritmiem primārajā veselības aprūpē ar ģimenes ārstu nosūtījumiem, papildus 11 tūkstošus speciālistu konsultācijas, 14,7 tūkstošus diagnostiskos izmeklējumus sekundārajā ambulatorajā veselības aprūpē, papildus 3306 onkoloģisko pacientu ārstēšanu ambulatori, papildus 3445 onkoloģisko pacientu ārstēšanu stacionārā un papildus 4494 no jauna atklātajiem onkoloģiskajiem pacientiem varēja tikt nodrošināti valsts kompensējamie medikamenti.

Nākamgad plānots no Eiropas Komisijas pieļautā budžeta deficīta ietvaros pieejamā finansējuma onkoloģijas jomai novirzīt vēl papildu 16 miljonus eiro, kas ļautu nodrošināt precīzāku, ātrāku un kvalitatīvāku onkoloģisko pacientu slimību diagnostiku ar jaunākās paaudzes tehnoloģiskajām iekārtām, palielinātu finansējumu medikamentu pieejamībai onkoloģiskajiem pacientiem, kā arī ļautu nodrošināt ārstēšanu lielākam pacientu skaitam.

Par ārstēšanu un lobēšanu

Pasaulē vēža ārstēšana ir standartizēta atbilstoši valsts finansiālajām iespējām, tajā pat laikā nodrošinot ārstēšanas metodes, kas ir efektīvas. Medicīnā joprojām daudzas sen zināmas metodes ir uzskatāmas par efektīvām un ne vienmēr inovatīvās ir spējušas apliecināt savu pārākumu (piemēram, būtiski neuzlabo pacienta dzīvildzi).

Eiropas Zāļu aģentūra laika posmā no 2009.-2013. gadam reģistrēja 68 zāles onkoloģisko slimību ārstēšanai. Šo zāļu sistemātiskas novērtēšanas rezultāti liecina, ka 39 zāles jeb 57% nonākušas tirgū, neuzrādot uzlabotas dzīvildzes vai dzīves kvalitātes rādītājus. Vismaz 3,3 gadus pēc ienākšanas tirgū vēl nebija pārliecinošu pierādījumu tam, ka 33 no šīm 39 onkoloģiskajām zālēm pagarina vai uzlabo dzīvi.

Vidēji 5,4 gadus ilgas uzraudzības dati liecināja par uzlabojumiem 35 jeb 51% zāļu lietošanas gadījumā (26 zāles bija saistītas ar dzīvildzes uzlabošanos, bet 9 – ar dzīves kvalitātes uzlabošanos, salīdzinot ar esošo ārstēšanu, placebo vai kā papildus ārstēšana). Tikai divas no 26 zālēm uzrādīja gan pagarinātu dzīvildzi, gan uzlabotu dzīves kvalitāti.

No 23 zālēm, kas uzrādīja uzlabotu dzīvildzi, kuras bija iespējams novērtēt atbilstoši Eiropas Onkoloģijas biedrības izveidotajai klīniskā ieguvuma skalai (ESMO-MCBS), tikai 11 zāļu (48%) gadījumā ieguvums tika novērtētas kā klīniski nozīmīgs2.

Arī Latvijā kompensējamo zāļu sarakstā pēdējos gados ir iekļautas jaunas zāles nieru vēža ārstēšanai, paplašināta kompensācija zarnu vēža terapijai, paplašināta kompensācija limfomu un limfoleikožu dažādu stadiju ārstēšanai, iekļautas jaunas zāles pacientu sagatavošanai pirms autologo šūnu transplantācijas, paplašināta kompensācija zālēm kaulu metastāžu ārstēšanai. Līdz šim zāļu kompensācija saistībā ar ikgadējo pacientu skaita pieaugumu, jaunu zāļu iekļaušanu un kompensācijas paplašināšanu notika galvenokārt uz sarakstā jau iekļauto zāļu izmaksu samazinājuma rēķina.

Šobrīd, kad veselības nozarei ir pieejami līdzekļi onkoloģijas jomas sistēmiskai uzlabošanai, mediju telpa ir pieblīvēta ar viedokļiem par līdzekļu novirzīšanu tieši / tikai (?) inovatīvām zālēm. Pretnostatījums "jaunas" un "vecas" metodes ir konceptuāli nepareizs. Jāuzsver, ka vēža slimnieku ārstēšanas modernizācija nav reducējama vienīgi uz atsevišķu jaunu medikamentu ieviešanu, jo būtiski paplašinājušās gan ķirurģiskās ārstēšanas iespējas (piemēram, aknu metastāžu ķirurģiskās ārstēšanas plaša ieviešana ļauj glābt daudzu pacientu dzīvības vai vismaz būtiski uzlabot dzīvildzi), gan staru terapijas metožu klāsts. Arī šo metožu ieviešana prasa noteiktu finansējumu, bet daudzos gadījumos spēj nodrošināt lielāku guvumu pacientiem salīdzinājumā ar vienu medikamentu. Vēloties pacientiem labāko, nepieciešami kompleksi risinājumi.

Nobeiguma vietā

Mūsu mērķis ir panākt, lai sabiedrība kļūtu atbildīgāka par savu veselību kopumā. Eiropas valstu rādītāji vēža skrīninga izmeklējumu veikšanā – liecina, ka uz zarnu vēzi pārbaudās 45% no mērķgrupas pacientiem, (2016.gadā Latvijā – 11,8%); uz krūts vēzi – 70 – 75% (2016.gadā Latvijā – 27,4%). Katram būtu jākļūst atbildīgākam un sadarbībā ar ģimenes ārstu jāizvērtē iespējamie riski, kā arī jāveic profilaktiskās pārbaudes, tādējādi sasniedzot izvirzīto mērķi – 60% gadījumu vēzi atklāt slimības I vai II stadijā.

Onkoloģisko slimību riska faktoru mazināšana, agrīna diagnostiska, savlaicīga un efektīva ārstēšana un atbilstoša dinamiskā novērošana ir pamatprincipi, kas jānodrošina, lai mazinātu slimības negatīvo ietekmi uz indivīda veselību un dzīves kvalitāti, mazinot komplikāciju risku un novēršot priekšlaicīgu nāvi. Pozitīvu ietekmi uz sabiedrības veselību, onkoloģisko pacientu dzīvildzi un dzīves kvalitāti ir iespējams panākt, tikai uzlabojot visu šo pasākumu kompleksu. Pie tā arī strādājam.

*Ap 74% no visiem reģistrētajiem vēža pacientiem ir pacienti ar onkoloģisku slimību kādā no 11 "zaļajā koridorā" iekļautajām lokalizācijām.


1 pacientu ar ļaundabīgo audzēju izdzīvotība 5 gadus un ilgāk pēc ļaundabīgā audzēja diagnosticēšanas.

2 BMJ 2017;359:j4530 doi: 10.1136/bmj.j4530 (Published 2017 October 05)

KOMENTĀRI
JAUNĀKIE
Bruņinieku 41, Tālr.: 673-106-75
Rīgā, LV-1011 E-pasts: portals@lv.lv